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以案说险——简析最近的两起保险理赔纠纷

以案说险——简析最近的两起保险理赔纠纷以下是两起保险理赔纠纷案例的详细分析，均来源于权威媒体报道，并围绕如实告知环节展开。第一个案例事情经过：2017年3月1日，谭女士在某保险公司投保了一份《重大疾病保险》。在投保前，谭女士未告知保险公司自己曾因血友病住院。

隐瞒病情的风险：理赔纠纷：未如实告知既往病史等重要信息，容易引发保险理赔纠纷。如本案中，郭某隐瞒病情，导致保险公司拒付理赔金，不仅无法获得应有的保障，还可能引发家庭经济压力和情感困扰。

投保时间：2020年8月28日出险时间：2020年9月12日报案时间：2020年10月5日到账时间：2020年10月12日理赔缘由：口腔划伤导致细菌感染缴纳保费：566元理赔金额：3590元案例详情 投保 2020年8月28日，刘先生通过奶爸保为其4岁的儿子投保了一份中华小当家少儿门急诊保险。

病历主诉记录在一定条件下能成为保险公司拒赔的依据。首先，我们需要明确病历、主诉和既往史的概念。病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。主诉则是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

等待期的核心作用防范逆选择风险：避免投保人已知自身患病或即将发生保险事故时突击投保，确保保险公平性。控制道德风险：减少投保人故意隐瞒健康状况以获取不当赔付的可能性。

案例解析:新生儿脑瘫,医方承担主要责任

1、脐带脱垂处置不当：破膜后发生脐带脱垂，医务人员未按规范采取紧急措施（如抬高臀部、持续胎心监护、紧急剖宫产等），导致新生儿缺氧时间延长。过错与损害的因果关系：宫内窒息直接引发新生儿重度窒息、代谢性酸中毒及缺氧缺血性脑病，最终导致脑性瘫痪。鉴定参与度60%-70%符合医疗损害责任认定标准。

2、新生儿脑瘫在此案例中主要由本地县医院的医疗过失导致，该医院因监测不到位、助产方式不当及复苏操作和用药不规范被判承担主要责任，赔偿538万余元。案情简介：2017年5月28日，禾女士因“停经38+3周，腹痛不适4小时”到本地县医院就诊，初步诊断为G2P1 38+3周头位待产、瘢痕子宫。

3、法院判决依据与赔偿计算法院采信鉴定意见，认定医方承担50%责任，具体赔偿项目如下：医疗费：原告个人支付门诊费用5，587元，加上住院费用76，3388元，合计81，9258元，医方赔偿50%即40，960.79元。护理费：按每天150元标准，计算20年（365天/年×20年×50%），合计547，500元。

4、原告于同日上午9：30出生，医生告知，原告重度缺氧，在儿科病房的暖箱中抢救有所改变出院，但于2008年原告查出脑瘫，原告家人于2009年2月将在被告处的病例调出后才知，原告的病情是由被告造成。2009年3月原告将被告上海某医院诉至上海市杨浦区人民法院，请求法院判令被告就此医疗事故承担赔偿责任。

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1、在本次理赔中，李先生的总账单金额为1082615元。经过医保支付739206元、扣除年免赔额10000元以及非责任范围内的费用17315元后，剩余可赔付金额为226094元。由于赔付比例为100%，因此保险公司最终赔付了226094元。但需要注意的是，这226094元并不包括李先生选择的单人间病房费用。

2、反倒是一般医疗险都有的重疾医疗保障没有了。

中国人保无理拒赔,买了好医保被坑惨了!真实案例分享

年11月15日，李某向中国人保报险，并提交相关材料索赔第一次住院发生的自费医疗费用604339元。

然而，中国人保在小李被确诊淋巴瘤合并白血病后，以既往症为由拒绝支付治疗费用，仅赔付了部分费用，剩余部分遭到拒赔。案例中，小李的健康问题在投保前并未显现出既往症的迹象，这引发公众对保险公司判断合理性的质疑。

案情概述：丁女士在2020年4月30日投保了好医保·长期医疗，2021年1月因“畸胎瘤”住院手术，总共花费18875元。申请理赔后，扣除医保统筹和自费等费用，理赔金额仅为1070.79元，且最终被拒赔。拒赔理由是右卵巢畸胎瘤、多囊卵巢综合症属于责任免除既往症及特别约定的除外疾病。

保险公司拒赔的理由是，丁女士的病症“右卵巢畸胎瘤、多囊卵巢综合症”属于责任免除的既往症及特别约定的除外疾病。在实际操作中，很多人因数额较小、律师费高昂，以及时间、精力成本巨大等因素，选择放弃维权。然而，丁女士决定为自己的权益发声，并最终胜诉，保险公司因此支付了理赔款项。

真实拒赔经历分享 以下是一个关于好医保拒赔的典型案例，涉及既往症的问题。案例背景：2019年8月14日，李某通过支付宝的“好医保”页面为儿子小李购买了“好医保·长期医疗”保险。在此之前，小李因额头肿块多次到医院就诊，但医生均诊断为磕碰或炎症，并未确诊为淋巴瘤合并白血病。

好医保未如实告知高血压导致拒赔，仍有机会通过法律途径或证明保险公司未尽义务等方式向保险公司索赔。具体分析如下：案件背景与拒赔原因案件情况：2019年5月，何某在支付宝上为父亲购买了好医保保险。

《真实案例》好医保理赔数次后又以如实告知而拒赔,成功协助索赔_百度...

1、保险理赔情况前期理赔：自2020年5月26日起，保险公司陆续进行十余次理赔，累计理赔金额达50余万元。且刘先生成功完成两次续保，表明保险公司在此期间认可保险合同的有效性并持续承担理赔责任。后期拒赔：2021年9月29日，保险公司突然以刘先生违反健康告知义务为由拒赔，并解除保险合同、退还保费，不再承担后续医疗费用理赔责任。

2、案件背景与拒赔原因2019年2月，李先生为母亲钱女士在支付宝好医保购买百万医疗防癌险，连续缴费两年。2020年9月，钱女士确诊“肺恶性肿瘤”，经社保报销后自费约8万元，后续治疗仍需费用。保险公司以“未如实告知既往病症”为由拒赔，具体涉及两个问题：甲状腺结节：投保时未明确告知结节等级。

3、在理赔过程中，网友经历了一次次的尝试，尽管如此，保险公司于2022年9月发现了投保前被保险人存在肺结节的记录，以未如实告知健康状况为由，拒绝了理赔，并进一步解除了合同。面对拒赔，这位网友并未放弃，他通过百度和知乎寻求帮助，找到了专业的协助。

4、好医保因未做健康告知被拒赔，并非不能再申诉，仍有协商和申诉成功的可能。 以下是一个成功索赔的案例：事件背景：客户的母亲因食管癌住院，家庭条件有限申请垫付。人保作为大公司，客户本以为能顺利理赔，却因保险公司查到被保险人2015年一次住院中有子宫肌瘤记录而遭到拒赔。

5、该案例中，被保人因未告知脂肪瘤手术史被拒赔鼻咽癌医疗费，经协助申诉后成功获得理赔并恢复续保权。 以下是具体分析：案情回顾 投保情况：2020年1月，被保人在支付宝蚂蚁保平台购买好医保长期医疗6年版。出险情况：2023年2月，被保人因“鼻咽癌”就诊，产生大额医疗费用，需长期治疗。

6、保险公司以保户在2018年9月因脂肪瘤进行手术时未如实告知为由，拒绝赔付鼻咽癌的治疗费用，并解除了保险合同。保险公司仅同意赔付1万元，并要求保户签署理赔协议，放弃后续索赔。专业协助：经过专业团队的协助，理赔流程得到重新审视。保险公司最终同意正常赔付鼻咽癌的治疗费用。