健康险理赔案例分析，健康险理赔案例分享

一个网友的医疗险拒赔案例分析:既往症不赔

协商方案：保险公司目前只愿意给付住院医疗保险的赔偿责任，合计1万元，对百万医疗保险实施拒赔。拒赔分析：保险公司以既往症为由进行拒赔，但保险合同仍然有效，后续非既往症引发的医疗费用仍可赔付。投保人若想要获得赔偿，需使“既往症不赔”条款无效。

年12月，保险公司发了拒赔通知，理由是 “既往症拒赔” 。目前和保险公司的协商方案：只愿意给付住院医疗保险的赔偿责任，合计1万元，仍对百万医疗保险实施拒赔。

此案例表明，保险公司以“既往症未告知”拒赔时，需提供充分证据证明投保人存在故意隐瞒行为，否则可能承担败诉风险。河南省唐河县人民法院案例：未履行询问义务导致拒赔无效2024年4月，徐某为配偶马某投保重大疾病医疗保险。

分析与思考 购买动机与健康告知 网友的爸爸在投保后2个月即查出高血糖，这很难不引起理赔专员的怀疑。尤其是保险公司后续查出其在2017年已有高血糖记录，这进一步加剧了怀疑。保险公司不会随便拒赔，但也不允许带病投保。这里的关键在于网友是否如实进行了健康告知。

合理性分析：施先生的乙肝已经痊愈，且未对其当前健康状况造成任何影响。因此，从合理性和公平性的角度来看，要求其在投保时告知这一信息可能过于苛刻。结论综上所述，保险公司以既往症为由拒赔施先生的医疗费用存在不合理之处。

重疾险拒赔案例:投保前未如实告知,法院却判赔!

1、张先生委托泽良保险法团队，通过庭前谈判成功获赔40万元，案件圆满解决。案件背景2022年11月，张先生通过支付宝为孩子投保重大疾病保险。2023年3月，孩子确诊白血病，需紧急治疗。尽管化疗后生命体征稳定，但高额医疗费用使家庭经济陷入困境。

2、案件背景2022年3月，潘晨投保重大疾病保险，同年7月确诊肺癌后申请理赔，保险公司以“未如实告知肺结节及多家投保情况”为由拒赔并终止合同。潘晨诉至法院，争议焦点为是否履行如实告知义务。保险公司拒赔理由 潘晨投保前3次体检发现肺结节（最大9毫米）及肺纤维灶，但未告知。

3、治疗结束后，被保险人向保司索赔重疾险，保司拒赔，被保险人遂提起诉讼。拒赔理由 保司查询发现被保险人在投保前存在多家投保历史：2016年3月3日在百年人寿投保重疾险10万；2022年6月13日在富德生命人寿、长城人寿分别投保重疾险40万；2022年6月24日在阳光人寿投保重疾险32万。

案例分析|未如实健康告知申请理赔被拒?为什么法院判保险公司赢?_百度...

1、法院判决：法院认为，Z女士在明知自己患有相关疾病且接受过相关检查的情况下，仍然未如实告知，违反了保险法的规定。同时，保险公司已对保险合同中内容、免责条款向Z女士尽到了提示和明确说明义务。因此，Z女士存在故意隐瞒健康告知的情形。

2、综上所述，由于保险公司的操作违反了《保险法》的相关规定，法院最终判决保险公司按合同赔付27万重大疾病保险金。一点想法 无论法院判决如何，有一点是毋庸置疑的：保险公司一定不会无缘无故拒赔。在这个案例中，虽然投保人未如实告知是引发拒赔的导火索，但保险公司的违规操作才是导致其败诉的关键原因。

3、因果关系重要性：即使投保人未告知某些病史，保险公司也需证明该病史与保险事故存在直接因果关系，否则不得拒赔。最大诚信原则：保险合同双方均需遵循最大诚信原则，保险公司应明确告知投保人未如实告知的后果，避免因告知不明确导致纠纷。

康乐一生理赔实录:就因为多看了一眼,多赔了24万

1、康乐一生理赔实录核心结论：专业协助使客户从轻症赔付6万升级为重疾赔付30万，凸显专业团队与条款解读的重要性。以下是详细分析：理赔核心逻辑：疾病定义与条款匹配是关键初始误判原因：客户冯因胸闷确诊冠心病并接受冠状动脉支架植入术，医生初步判断症状轻微，保险公司依据病历认为仅符合轻症条款（赔付6万元）。

2、以2-5岁居多。该疾病虽需长期治疗（一般2-3年），但大部分可被治愈，治疗费用约10-30万，骨髓移植费用30-100万。投保情况：福建省福州市的W先生于2018年10月12日为5岁的孩子W小宝投保复星联合康乐一生重疾险B款，保额30万元。

3、复星联合康乐e生加倍保重大疾病保险：2020年5月29日，王先生向复星联合保险公司申请理赔。根据合同约定，宋女士罹患甲状腺癌，应该赔付保额20万元，相应组别重大疾病责任终止，同时豁免续期保费14万余元。过了8个工作日，2020年6月10日复星联合健康即通过了核赔审查，便将20万元理赔款打入客户账户中。