团体保险理赔案例，团体保险如何起诉赔偿

团体意外险为什么会被拒赔?99%的原因都在这里了!

团体意外险被拒赔的常见原因如下：职业类别不符保险公司根据不同职业的工作性质、环境、风险等因素划定1 - 6级职业类别并对应不同费率，不同公司划定有细微差别。企业主为节约保费或业务员为成交客户，故意降低职业类别报价，导致投保职业与实际职业不一致，可能使合同拒赔或无效。

未及时报案或证据不足：投保人未能及时向保险公司通报相关情况，或者所提供的证据不足以证明其索赔理由的真实性，保险公司将无法确定保险事故的性质、原因、损失程度等，从而可能拒赔。

特别约定在保险合同中扮演着至关重要的角色。很多时候，投保人可能只关注了保险条款和免责条款，却忽略了特别约定中的关键信息。这可能导致在发生理赔时，因为不符合特别约定的条件而被保险公司拒赔。

病历记录问题引发拒赔病历是理赔的核心依据，但临床医生与保险公司的关注点存在差异，导致记录不规范易引发纠纷。主诉部分提及投保前疾病或症状主诉指患者就诊的主要原因，若表述中无意将症状出现时间提前至投保前（如“血压高5年”但投保仅半年），会被保险公司认定为未如实告知，直接拒赔。

未如实告知 未如实向保险公司告知自己的真实情况是导致拒赔的常见原因之一。这通常发生在理赔重疾险、医疗险、意外险等过程中。例如，投保人在投保前已经知道自己患有某种疾病或存在某种风险，但故意隐瞒或未如实告知保险公司，导致在理赔时被保险公司以未如实告知为由拒绝赔付。

意外险拒赔的理由有多种。首先，被保险人从事高风险活动未如实告知。比如被保险人实际从事极限运动等高危活动，却在投保时隐瞒或虚假陈述，保险公司一旦核实，可能拒赔。其次，事故不在保险责任范围内。像意外险通常只保障意外导致的伤害，如果是被保险人自身疾病引发的后果，就不符合赔付条件。

团体意外险不于赔付的案例

1、一审法院认为，龙师傅与乙安装公司之间构成承揽关系，并根据相关法律规定，判决龙师傅自身承担60%的责任，乙安装公司承担40%的责任，即应赔偿龙师傅16万元。在扣除保险公司已赔付的13万元后，乙公司还需赔付3万元。然而，龙师傅对一审判决不服，认为意外伤害险不能抵扣雇主责任，遂向二审法院提出上诉。

2、团体意外险不予赔付的常见案例包括无证驾驶、高风险运动、死因不明等情形，部分拒赔理由可能因未满足合同条款或法律要求而未获法院支持。具体如下： 无证驾驶摩托车死亡刘某无证驾驶摩托车发生交通事故身亡，保险公司以“无证驾驶属于法律、行政法规明确禁止的行为”为由拒赔。

3、喝酒致死一般不属于意外，意外险通常不该赔，但不同法院判决可能不同。以下结合具体案例进行分析：喝酒致死是否属于意外在保险合同中，意外风险通常定义为外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

4、甲公司随后向保险公司申请雇主责任险理赔，但保险公司拒绝赔付，理由是张某的受伤不在雇主责任范围内。此案最终由北京西城区法院审理，并作出了判决。案件背景 甲公司投保雇主责任险及团体意外险，张某为被保险员工之一。张某参加公司年会，饮酒后在回家途中摔伤，导致全身瘫痪。

5、某企业为规避工伤责任，选择以团体意外险代替工伤保险，并特别扩展了工伤标准。然而，当员工黄某发生工伤事故后，申请团体意外险理赔时却遭遇了保险公司的拒赔，原因是未提供工伤认定书，且保险公司不认可司法鉴定中心的鉴定结论。这一案例引发了关于团体意外险扩展工伤标准后是否需要工伤认定的讨论。

218、重疾理赔故事:未告知结核球,从拒赔到理赔15万元

1、该案例中客户最终获赔15万元，核心原因在于保险公司未在法定期限内行使合同解除权，且未尽到询问义务，法院据此判决其承担理赔责任。具体分析如下：案件背景与关键时间线2017年8月前：客户家人体检发现疑似结核球（既往症）。2017年8月29日：客户为家人购买团体重疾险，未主动告知疑似结核球病史。

中国人寿意外险被坑案例

1、中国人寿意外险被坑案例主要包括虚构事故骗保、团体意外险伤残鉴定不达标拒赔、学平险误导销售与售后推诿等情况。虚构事故骗保被拒并受法律制裁案例：2019年，漳州市平和县客户李先生为父亲购买50万元人身意外伤害保险。

2、中国人寿百万如意行是一款意外险（返还型），俗称两全型意外险。这类保险产品以“有事赔钱，没事返钱”为卖点，但实际上却存在诸多不足。

3、销售误导引发的纠纷典型案例：太平洋人寿终身寿险纠纷2014年，消费者叶先生投诉称购买保险时被业务员误导，误将分红型10年期产品签成终身寿险。三份保单10年共缴费18万元，退保时仅能拿回9万元现金价值。

4、市区37岁客户M女士，2001年至2012年投保康宁终身寿险、康宁终身寿险(2007年修订)、中国人寿康宁终身重疾险(2012年修订)。2015年底，M女士因身体不适到枣庄市立医院检查。2016年1月，她被北京谢赫医院诊断为甲状腺乳头状癌。经公司审核，及时支付客户重疾险69万元。启示：疾病无常，保险有爱。

5、首先，我作为中国人寿的保险营销员告诉，你被误导了！因为，虽然我不知道你购买的是那种保险产品，也不知道被保险人是性别和年龄，但如果每年交1万元就能分红到2500元绝对是不可能的事情。按照2009年的收益的话，客户购买1万元分红也就是800元的样子。

6、中国人寿保险公司理赔案例分析 案例一：滕州Z先生道路交通事故身亡理赔2019年1月，32岁的Z先生因交通事故不幸身亡。其生前投保的千禧理财养老保障（分红型）、如意随行养老保障及全家福意外险累计获赔87万元。启示：意外风险具有突发性，多险种组合可提供全面保障，避免家庭经济因突发事件陷入困境。