疾病理赔纠纷，疾病理赔纠纷怎么处理

重疾险纠纷-不符合“手术”方式能否理赔

1、不符合“手术”方式的重疾险纠纷，一般不能理赔。以下是详细分析：案件处理结果 在“泰康人寿不开胸拒赔”的案件中，尽管存在争议，但最终的处理结果是按约定的保额进行了赔偿。这一结果可能基于多种因素，包括法院的判决、保险公司的内部决策或双方的协商等。

2、不符合条款的治疗方式被拒赔，法院裁定保险公司需全赔。当被保险人遭遇重大疾病并选择相应的治疗方式后，若该治疗方式虽未被保险条款明确列出，但符合重疾险定义且为合理医疗服务，保险公司不能以“非保险责任范围”为由拒赔。

3、L家属向保险公司申请理赔，保险公司以L未行【开颅动脉瘤开颅夹闭手术】为由拒赔。保险拒赔理由保险条款第七十点明确约定重疾为【脑动脉瘤破裂出血开颅夹闭手术：指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术】。

4、进行非开胸手术，如果未达到重疾险合同中规定的特定手术条件，通常重疾险不需要按重疾标准赔付，但具体需根据合同条款及法律判定。以下是具体分析： 重疾险赔付条件：特定手术要求：重疾险中对于某些疾病（如心脏搭桥或瓣膜手术）的赔付，通常要求在特定手术条件下进行，如开胸手术。

5、年交8万保费的重疾险在冠状动脉支架手术后遭拒赔，主要原因是手术方式不符合保险合同条款中对“冠状动脉搭桥术”的明确定义，且行业规范未及时更新导致保障范围受限。

保险条款有歧义引发理赔纠纷,理赔诉讼终获赔

保险条款有歧义引发理赔纠纷时，若通过诉讼主张对格式条款作不利于保险公司的解释，并证明保险公司未尽到明确说明义务，可获法院支持并赢得理赔。具体分析如下：案件背景：2014年4月，小左投保人身保险并持续缴费。

案例回顾李先生在某保险公司购买了一份重疾险，每年保费上万元，保额30万元。三年后，李先生不幸被确诊为肺癌，这属于保险合同约定的保障范围。然而，保险公司却以李先生投保前曾患有肺部结节为由，拒绝赔付。

康复科拒赔案件中保险公司败诉，主要因免责条款未尽告知义务、条款存在歧义且违背投保初衷，法院依据保险法判定条款无效并支持合理治疗费用赔偿。免责条款告知义务未履行保险合同中，免责条款需保险人明确说明才能生效。

保险公司有可能会被判赔偿。在很多情况下，如果保险公司在保险业务操作过程中存在违规行为，比如未如实履行告知义务、故意拖延理赔、不合理拒赔等，经法律程序判定后，就可能需要承担赔偿责任。

当保险理赔产生纠纷时，被保险人可通过以下诉讼程序维护权益：明确纠纷类型保险理赔纠纷主要分为三类：合同纠纷：因保险合同条款不清晰、保险公司违约或解释歧义引发。例如，合同中免责条款未明确标注，导致理赔被拒。理赔纠纷：保险公司未按合同约定履行理赔义务，如拖延赔付、少赔或拒赔。

28种重大疾病理赔诉讼以案说法之一:恶性肿瘤——重度

典型诉讼案例分析案例1：原位癌拒赔纠纷（(2024)黑1225民初10号）案情：原告武某某被诊断为膀胱肿瘤，保险公司以“不属于恶性肿瘤——重度或轻度”为由拒赔。争议焦点：普通民众对“癌”的认知与保险条款中严格分类的冲突。

周某为其孩子购买了包含附加重疾险、恶性肿瘤险、轻症病险及轻症豁免保费险的终身寿险。被保人因患脑血管畸形（右颞深部海绵状血管瘤）进行了开颅手术，术后申请理赔却遭到保险公司拒赔，理由是所确诊的病种不是条款约定的疾病。经过法院审理，最终判处保险公司承担重疾及轻症的赔偿，并退还多收取的保费。

以案说险——简析最近的两起保险理赔纠纷

1、以案说险——简析最近的两起保险理赔纠纷以下是两起保险理赔纠纷案例的详细分析，均来源于权威媒体报道，并围绕如实告知环节展开。第一个案例事情经过：2017年3月1日，谭女士在某保险公司投保了一份《重大疾病保险》。在投保前，谭女士未告知保险公司自己曾因血友病住院。

2、投保时间：2020年8月28日出险时间：2020年9月12日报案时间：2020年10月5日到账时间：2020年10月12日理赔缘由：口腔划伤导致细菌感染缴纳保费：566元理赔金额：3590元案例详情 投保 2020年8月28日，刘先生通过奶爸保为其4岁的儿子投保了一份中华小当家少儿门急诊保险。

3、病历主诉记录在一定条件下能成为保险公司拒赔的依据。首先，我们需要明确病历、主诉和既往史的概念。病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。主诉则是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

保险理赔纠纷16:购买重大疾病险被拒赔,到底什么才是“重大疾病”?

保险公司：应细化疾病定义，例如明确“脑梗塞导致失语”是否属于赔付范围，或设置兜底条款（如“其他经医学认定严重的疾病”），减少争议。投保人：购买前需仔细阅读条款，重点关注疾病范围、免责条款及理赔条件，必要时要求保险公司书面解释模糊内容。

购买重疾险被以“非首次发病”拒赔时，若实际符合“首次罹患重大疾病”条件，可通过法律途径主张权利，法院可能判决保险公司赔付。

保险公司拒赔理由保险公司主张张女士的疾病不符合保险条款中重大疾病的定义，具体依据为：条款约定：保险责任中规定的重大疾病范围未明确涵盖张女士所患疾病。免责情形：条款中“脑血管性疾病不在保障范围内”的标注，认为前交通动脉瘤属于此类疾病。

重疾险不是报销型保险，不论病人花费多少，一旦被保险人罹患合同约定的重大疾病，保险公司就会按约定给予保险金，及早给予被保险人财务支持，是基本社会医疗保险的有力补充。每个消费者对“大病”的理解都不一样，但是保险对“重大疾病”是有明确的界定的。

重疾新规前,4个甲状腺癌理赔案例,以后少赔7成!

1、重疾新规前后甲状腺癌赔付差异新规发布前：甲状腺癌无论分期等级（I期至IVC期），均按重疾标准赔付。例如，合同约定保额50万元，确诊甲状腺癌即可获赔50万元。新规发布后：根据TNM分期，I期甲状腺癌被排除在重疾范围外，按轻症赔付，最高赔30%保额。

2、保障力度下降：目前重疾险对甲状腺癌“确诊即赔”，且不分轻重等级。新规后，95%的甲状腺癌病例（TNM分期Ⅰ期或以下）将按轻症赔付，赔付金额大幅减少。例如，若保额为50万元，重疾可赔50万元，而轻症仅赔15万元（30%比例）。

3、理赔数据：甲状腺癌是发病率最高的内分泌恶性肿瘤，近年来因医学进步导致早期癌、微小癌确诊率上升，理赔成本增加。例如，太平保险十大重疾理赔案例中6个是甲状腺癌，泰康人寿2018年癌症理赔中甲状腺癌占比24%（女性高达29%）。

4、万重疾险甲状腺癌理赔案例中，当事人获赔20万理赔金，并豁免保费近30万，具体理赔情况如下：出险疾病：甲状腺乳头状癌（属甲状腺癌的一种，预后良好，治疗费用一般3万以内，被称为“喜癌”）。出险公司：复星联合健康。所涉保单：康乐一生（加倍保）重疾险。

5、保险公司自主权：各公司可在规范病种基础上增加原位癌责任，但非强制要求。预计部分积极竞争的公司会保留保障，传统大公司可能调整。交界性肿瘤：明确不保：新规将交界性肿瘤彻底排除在保障范围外，此前已理赔的案例（如卵巢交界性肿瘤）在新产品中将无法获赔。